Detail hesla -

Obezita a diabetes



Slovníková definice
Obezita typicky předchází rozvoji diabetu 2. typu. U obézního diabetika pak volíme léčbu specificky s ohledem na obezitu.


Plná definice

Epidemiologie

Prudký a často nevysvětlitelný vzestup hmotnosti v dospělosti předikuje vznik diabetu 2. typu.

Symptomatologie

Obezita spojená s diabetem bývá spojena zejména s vysokým obvodem pasu tzv. androidní obezita. Podobně jako diabetes obvykle v této fázi nevyvolává větší obtíže.

I diabetik 1. typu žije v tzv. toxickém prostředí – absence pohybu a nadbytek vysokoenergetických potravin. Proto v posledních letech se objevuje obezita i u diabetu 1. typu.

Etiopatogeneze

Diabetes mellitus 2. typu je onemocnění výrazně dědičné. Diabetes a obezita se sdružují nejen vzájemně, ale patří k nim celá řada dalších onemocnění, jako je např. dále uvedený metabolický syndrom. Typickou komplikací poslední fáze života těchto nemocných jsou diabetes 2. typu a kardiovaskulární onemocnění. S obezitou se typicky sdružuje i výskyt některých zhoubných nádorů.

Obě onemocnění jsou definována kvantitativně: Obezita podle BMI a diabetes zejména podle glykémie nalačno. Procesy vedoucí od normy k diabetu jsou kontinuální a stejně jako proces vedoucí od obezity k diabetu, resp. k manifestaci diabetu u obézních. V roce 1999 byly publikovány výsledky studie DECODE – pro epidemiologii diabetu . Autoři konfrontovali 2 diagnostická kriteria pro diabetes glykémii nalačno a dvouhodinovou hodnotu glykémie při OGTT.

Definice diabetu je ale dnes jednoznačně dána dle WHO a uvedená studie ukazuje vztah mezi dvěma základním patogenetickými jevy u diabetu: lačnou glykémií jako statickým jevem (neschopností bazální inzulinémie suprimovat glukonegenezi a dynamickým jevem (selhávající postprandiální sekrece inzulinu). Oba jevy souvisí jen částečně. U obézních až glykémie blížící se k 7 mmol/l signalizuje poruchu postprandiální sekrece. U štíhlých může podobný jev signalizovat již glykémie blížící se 6 mmol/l.

Celá řada prací se dnes zabývá možností predikce vzniku diabetu u obézních. Faktory, které mají velkou schopnost predikovat diabetes jsou např. inzulinémie a glykémie nalačno, nízký sex hormon binding globulin, vzestup hmotnosti v dospělosti a přítomnost hypertenze.

O tom proč u právě u obézních dochází k poruše sekrece inzulinu existuje řada teorií. Nejvýznamnější jsou pravděpodobně mitochondriální poruchy podobné poruchám u některých diabetických dětí. Mohou se podílet i látky vylučované tukovou tkání, např. mechanismem tzv. lipotoxicity, dále glukotoxicita a inzulinorezistence betabuňky.

Hlavní cestou od obezity k diabetu je cesta od inzulinorezistence k vyjádření některých složek metabolického syndromu výše uvedených k cukrovce 2. typu. Tato cesta je jistě individuální, u každého jiná a také ne u každého vedoucí až k diabetu.

Kromě klíčových jevů, jakým je inzulinorezistence periferní je významná i neschopnost suprimovat glukoneogenezi. U diabetika je glukoneogenza významně vystupňovaná v závislosti na glykémii je možno říci, že čím je vyšší glykémie, tím vyšší je glukoneogeneze a současně tím nižší je ukládání glukózy.

Podobné jevy nastávají při provedení glukózového tolerančního testu. Glukoneogeneze se u zdravého jedince během OGTT suprimuje asi o 70 %. U poruchy glukózové tolerance je suprese menší a u diabetika je někdy supresibilita glukoneogeneze téměř nulová.

Sled metabolických změn od obesity k diabetu dějů lze charakterizovat jako vývoj od štíhlého habitu (hubení s normální glukózovou tolerancí- HNGT), přes ONGT (obezita s normální glukózovou tolerancí) a OIGT (obezita s porušenou glukózovou tolerancí) až po ODM (obézního diabetika).

Vývoj těchto stavů je charakterizovatelný následujícími jevy (tabulka 1).

Tab. 1.

 


HNGT ONGT OIGT ODM
Vysoká oxidace lipidů bazálně i během OGTT   -  -   +  +
Postreceptorová inzulinorezistence  -  +   +  +
Normální ukládání glukózy během OGTT   +  +  -  -
Normální glukózová tolerance  +  +  -  -
Vyšší bazální inzulin a inzulin během OGTT   -  +  +  +
Zvýšená jaterní produkce gukózy   -  - při OGTT trvale  při OGTT trvale 
Porucha dynamiky sekrece inzulinu   -  -  +   +

 

Lipolýza je tedy částečně glukózou supresibilní u všech skupin od štíhlých až diabetikům. S rozvojem diabetu však stoupá oxidace lipidů a klesá schopnost ukládání glukózy.

Diferenciální diagnóza

U obézních s diabetem lékaři často pátrají po endokrinních syndromech – hyperkortisolismu, hypogonadismu, akromegalii a dalších. Je to obvykle zbytečné pokud nejsou u nemocného přítomny nějaké další klinické známky endokrinopatie.

Terapie

O obézního usilujeme o prevenci diabetu.

U prevence diabetu 2. typu jsou vedle redukce hmotnosti účinné i další preventivní strategie- snižují výskyt diabetu o 30–50 %. K těmto opatřením patří:

– vyšší fyzická aktivita,

– omezení příjmu živočišných tuků,

– omezení příjmu druhotně zpracovaného masa (uzeniny, paštiky, mleté maso),

– zvýšení příjmu rostlinných tuků, ořechů, ryb.

Významný je vliv farmakoterapie na snížení výskytu diabetu 2. typu. Až o 30 % nižší je výskyt diabetu u hypertoniků léčených ACE inhibitory a o 10–25 % u hypertoniků léčených sartany a ACE inhibitory.

Paradoxní je typická otázka obézního diabetika: jak jsem mohl dostat diabetes, když vůbec nejím sladké. Řada studií ukázala, že vznik diabetu vůbec nesouvisí s příjmem cukru, a že cukrovka je vyvolávána především příjmem tuku.

Byly provedeny 3 preventivní lékové studie s podáním metforminu, akarbózy a orlistatu u obézních nediabetiků. Všechny 3 léky snížily výrazně výskyt diabetu 2. typu. Nikdy ve světě však zatím není jejich preventivní podání hrazeno.

U obézního diabetika pak volíme specifickou terapii tak, aby nedošlo k progresi obezity. U každého diabetika s BMI nad 35 zvážíme léčbu bariatrickou chirurgií. Dále volíme antidiabetika, po kterých hmotnost spíše klesá – metformin, glimepirid, a v případě inzulinu spíše dlouhodobá analoga typu detemiru. Diabetik také obvykle netloustne i po inhalačním inzulinu. Intenzifikovaná terapie s malými dávkami inzulinu umožňuje v kombinaci s dietou snižování hmotnosti a redukovat lze při dobré spolupráci i za léčby inzulinovou pumpou.

Průběh

Pokud se podaří redukovat hmotnost, může dojít i k vymizení diabetu 2. typu, to je běžný výsledek bariatrických chirurgických výkonů. U diabetika, u kterého roste hmotnost, obvykle dochází k zhoršování kompenzace a selhávání léčby.

Prognóza

Již starší studie ukázaly, že redukce o l kg prodlužuje život diabetika asi o 3 měsíce. Životní prognóza diabetika 2. typu , který nedokázal redukovat hmotnost po zjištění diabetu, je asi 8 let.


Autor: Prof. MUDr Štěpán Svačina, DrSc., MBA

Design and code by webmaster