Detail hesla -

Hypertenze u diabetika 1. typu



Slovníková definice
Při diagnóze diabetu platí stejná kritéria pro diagnózu hypertenze jako pro nediabetiky: rozeznáváme tlak optimální (pod 120/80), normální (pod 130/85) a vysoký normální (pod 140/90) a dále pak patologický (140/90 a více).


Plná definice

Epidemiologie

Prevalence hypertenze u nás je u mladších dospělých asi 30% a u osob nad 60 let více než 60%. Přitom platí, že jen přibližně polovina pacientů o své hypertenzi ví. Hypertenzi má pravděpodobně asi třetina diabetiků 1. typu a 80% diabetiků 2. typu.

Symptomatologie

U diabetiků 1. typu je hypertenze prakticky vždy provázena mikroalbuminurií či proteinurií. Jiném příznaky hypertenze u diabetu 1. typu obvykle nemá.

Etiopatogeneze

Patogeneze hypertenze u diabetiku 1. typu je poměrně temná. Jak bylo uvedeno má hypertenzi 32% diabetiků 1. typu 80% diabetiků 2. typu. To je pro DM1výskyt hypertenze poměrně nízký, srovnatelný až s nediabetickou populací.

Mezi diabetiky 1. typu je však vysoké procento mladších a zajímavý je pohled na prevalenci hypertenze u obou typů diabetu vztaženou k věku. Takovéto vyjádření podle Health Survey of England 1991–1994 překvapivě ukazuje stejný výskyt hypertenze u obou typů cukrovky, která u 50letých činí cca 55%, u 60letých 70% a u 80letých 80%.

Pickupova diabetologie uvádí výskyt hypertenze u diabetu 1. typu 10 – 30%, diabetiků 2. typu 30 – 50%, DM2 a u porušené glukózové tolerance 20 – 40%. Již tato čísla nasvědčují, že pravděpodobně hyperglykémie není hlavním vyvolávajícím faktorem hypertenze u DM1.

U diabetiků 2. typu se ve vztahu k metabolickému syndromu a obezitě předpokládá vyšší sympatikotonie a rovněž typická retence natria. Sympatikotonie není jevem provázejícím diabetes 1. typu a diabetická nefropatie je v první fázi provázena spíše hyperfiltrací a ztrátou natria.

U diabetu 1. typu bývá krevní tlak normální po dobu 10 – 15 let. V posledních letech vyšlo překvapivě najevo, že nejčasnější změnou u obou typů diabetu je relativní absence nočního poklesu tlaku, a to i u pacientů, kteří jsou normotenzní a nemají mikroalbuminurii. Tato absence nočního poklesu tlaku je více vyjádřena u kuřáků, což je paradoxní, neboť u nediabetiků kuřáků bývá noční pokles více vyjádřen. Absence nočního poklesu dále souvisí s hyperglykémií a kompenzací diabetu. Je tedy pravděpodobně známkou diabetické neuropatie.V okamžiku, kdy dojde k vývoji mikroalbuminirie, vzestup nočního tlaku se dále zvýrazní.

Zvýšení tlaku u diabetiků 1. typu je tedy patogeneticky svázáno s diabetickými specifickými komplikacemi – nefropatií a neuropatií. Normoalbuminuričtí diabetici 1. typu mají incidenci hypertenze stejnou jako nediabetici.

U diabetiků 1. typu tlak začíná mírně stoupat, když dosáhne bílkovina v moči hodnoty mikroalbuminurie, tedy 30 mg/24 hod. Při makroalbuminurii (300 mg /24 hod) mají prakticky všichni diabetici 1. typu hypertenzi. Je zajímavé, že diabetici 1. typu s hypertenzí mívají často v rodinné anamnéze esenciální hypertenzi. U diabetiků 1. typu platí, že černošské a hispánské populace mají často odlišný patogenetický podklad a hůře reagují na betablokátory a i inhibitory ACE.

Na vzniku hypertenze se u diabetiků 1. typu podílí i endoteliální dysfunkce. Pacienti jsou obvykle v komplexnějším metabolickém riziku, mívají dyslipidémii i obezitu. Zejména v poslední době žijí diabetici 1. typu ve stejně „toxickém“ prostředí jako zbytek populace- tedy jsou vystaveni přejídání vysokoenergerickými potravinami a absenci pohybu. Geneze postižení endotelu je komplexní.

Diferenciální diagnóza

Diabetes 1. typu je vzácné onemocnění a je poměrně nepravděpodobné, že by byl provázen jiným zvýšením krevního tlaku než je komplikace diabetické nefropatie nebo náhodná kombinace s esenciální hypertenzí.

Terapie

Prevencí vzniku hypertenze u DM1 je prevence mikroalbuminurie.

Zlepšená kompenzace diabetu 1. typu ve studii DCCT ukázala asi 40% redukci mikroangiopatických komplikací a 54% redukci makroamgiopatických během 6,5 let. Efekt přetrvával i 4 roky po ukončení studie.

Uplatnění antihypertenzív v prevenci nefropatie a v prevenci její progrese se překrývají s kapitolou o léčbě hypertenze u diabetu. Překvapivě nejstarší studie EUCLID s lisinoprilem u diabetu 1. typu neprokázala efekt. Nově ale metaanalýza 12 studií u diabetu 1. typu přesvědčivě ukázala, že ACE inhibitory redukují progresi z mikro- do albuminurie asi na třetinu a regrese muikroalbuminurie je asi 3krát častější. Z delších studií se zdá, že jde spíše o oddálení rozvoje než o pravou regresi nefropatie. U diabetiků 1. typu s normotenzí nejsou úplně přesvědčivé důkazy, že by snížení krevního tlaku bylo prevencí mikroalbuminurie.

Léčba hypertenze je jedním z nejvýznamnějších opatřeních v léčbě diabetu. Tato léčba se víceméně dnes málo liší u diabetika 1. a 2. typu. Nedávno ještě bývalo uváděno, že u diabetika 1. typu je vhodné léčbu začít ACE inhibitory a u diabetika 2. typu AT1 blokátory. Dnes je toto tvrzení již dávno překonáno a u diabetiků 2. typu jsou oba postupy možné.

Prevencí mikroalbuminurie tedy zábranu rozvoje diabetické nefropatie u normoalbuminurických a normotenzních pacientů s diabetem 1. typu je podání lisinoprilu ve studii EUCLID již z roku 1997. V sekundární prevenci tedy u pacientů s mikroalbuminurií. A diabetem 1. typu je studií mnoho a jak již bylo výše uvedeno metaanalýza (Diabetic Nephropthy Trialist Group) je při léčbě ACE inhibitory regrese mikroalbuminurie 3krát častější než po placebu a progrese do proteinurie rovněž 3krát častější. Jiné skupiny antihypoertenzív nemají tento antiproteinurický efekt a nesnižují intraglomerulární tlak. U diabetiků 1. typu jsou tedy ACE inhibitory lékem volby v prevenci a léčbě proteinurie u pacientů s hypertenzí i bez hypertenze.

Nemocní s diabetem spadají do pásma vysokého a velmi vysokého rizika, a proto je u nich indikována farmakoterapie často již u vysokého normálního tlaku, tj. systolický TK 130– 139/diastolický TK 85–89 mm Hg. Cílové hodnoty krevního tlaku jsou u pacientů s DM i při nefropatii pod 130/80 mm Hg, při proteinurii nad 1g/24 hod pod 125/75 mm Hg.

Průběh

Jak bylo uvedeno je při správné léčbě hypertenze u diabetu 1. typu možná regrese miukroalbuminurie nebo zábrana progrese do manifestní proteinurie. Adekvátní léčba hypertenze brání i rozvoji makroangiopatie a je prevencí zejména mozkových příhod.

Prognóza

Závisí na kompenzaci krevního tlaku. Při dosažení cílových hodnot rizika mizí. Jinak je s hypertenzí spojeno riziko rozvoje jak makroangiopatie a zejména centrálních mozkových příhod tak progrese diabetické mikroangiopatie.


Autor: Prof. MUDr Štěpán Svačina, DrSc., MBA

Design and code by webmaster