Detail hesla -

Koagulace a metabolický syndrom



Slovníková definice
V roce 1993 poprvé uvedl Reaven koagulační poruchy v definici metabolického syndromu jako složka volněji vázaná na inzulinorezistenci: 1.primárním nálezem je inzulinorezistence, 2.poměrně pevně sdruženými nálezy jsou hypertenze, hypertriglyceridémie a diabetes, 3.ve volnější vazbě jsou mikrovaskulární angína, poruchy koagulace a fibrinolýzy, 4.v ještě volnější vazbě jsou ICHS a androidní obezita.

Příbuzná hesla: Syndrom metabolický

Plná definice

Epidemiologie

Epidemiologie koagulačních poruch u MS není dopodrobna známá, pravděpodobně má však typický prokoagulační stav s poruchou fibrinolýzy a systémovým zánětem většina pacientů s metabolickým syndromem.

Symptomatologie

Prokaugulační stav pacientů s metabolickým syndromem vede k rozvoji aterosklerózy, Zároveň na stenózách snadno vznikají sraženiny, které se pro poruchu fibrinolýzy špatně odbourávají.

Etiopatogeneze

Koagulační poruchy vázané na metabolický syndrom souvisí zejména s produkcí inhibitoru aktivace plazminogenu (PAI-1).Tvoří se zejména v tukové tkáni a játrech. Výsledkem jeho zvýšení je porucha fibrinolýzy. Zvýšení koreluje s inzulinémií a dynamicky se mění při snížení inzulinorezistence, např. po hmotnostním poklesu. PAI‑1 je nezávislým rizikovým faktorem aterosklerózy a nemusí korelovat s dalšími složkami syndromu X vždy, může zůstat zvýšen i po kompenzaci diabetu a poklesu hypertriglyceridémie, vyšší může být i u pouhých příbuzných hypertoniků.PAI‑1 se tvoří zejména v adipocytech, zejména intraabdominálních, tato tvorba je stimulována inzulinem. Dále se tvoří v játrech a endotelu, kde se na jeho tvorbě podílí i stimulace triglyceridy a VLDL lipoproteiny. Byly popsány mutace genu pro PAI‑1, které souvisí s jeho vyšší hladinou u metabolického syndromu. Že hladina PAI‑1 souvisí s hyperinzulinémií ukazují efekty metforminu, kdy u diabetiků 2. typu léčených metforminem hladina PAI‑1 dlouhodobě klesá.

Zvýšení hladiny fibrinogenu je dnes již uznávanou součástí fenotypu diabetu. Vztah k metabolickému syndromu není tak přesvědčivý. U diabetiků je jasná vazba na dekompenzaci, a dále jsou zajímavé regionální rozdíly. Vyšší fibrinogen je typický u diabetiků bělošské populace a zajímavé je, že není zvýšen u asijských diabetiků.

Zvýšení faktoru VII je dnes již pokládáno za součást syndromu X. Byly popsány některé mutace jeho genu a vyšší je zejména při hypertriglyceridémii a u diabetiků. Pro fenotyp diabetiků i pacientů s metabolickým syndromem je dále často uváděno zvýšení faktoru VIII ( von Willebrandova) a tkáňového aktivátoru plazminogenu. Naopak snížené bývají hladiny proteinu C a antitrombinu III.

Do syndromu X patří zvýšená agregace trombocytů. Změny destičkových funkcí jsou typické pro esenciální hypertenzi. Destičky jsou mediátorem trombotických komplikací a podílejí se na rozvoji aterosklerózy. Molekulární ukazatele aktivace destiček se dají měřit v plazmě, pocházejí ze zásobních granulí nebo z interakce destiček se stěnou cévní.

Není jasné, zda zvýšení některých z těchto faktorů patří primárně k syndromu X, či zda jde až o ukazatel přítomnosti vaskulárních komplikací. Minimálně zvýšení destičkového faktoru 4 je popsáno již u hypertenze I. stupně před vznikem vaskulárních komplikací.

Inzulin na destičky působí. Přímý vliv na destičkové funkce má i hyperinzulinémie. Část jeho účinků je totožná s působením inzulinu na vaskulární hladký sval - je to např. kysličníkem dusnatým mediovaná aktivace cGMP a snížení prostupnosti Ca kanálů. Inzulinorezistence působí na destičkách i četné další změny. Jde tedy o jevy, při nichž může patogeneticky působit vyšší hladina inzulinu, ale i o jevy, kdy za inzulinorezistence je efekt inzulinu snížen. Inzulinové receptory jsou na destičkách přítomny, i když u diabetiků v menším množství.

Diferenciální diagnóza

U pacientů by se vždy mělo pomýšlet i na další příčiny poruch koagulace a v případě klinicky vyjádřených protrombotickcých stavů by mělo být provedeno podrobné vyšetření na možnou zejména genetickou příčinu poruchy koagulace.

Terapie

U rizikových pacientů je vhodné podávání malých dávek kyseliny acetylsalicylové cca 100 mg/den.

Průběh

Koagulopatie se obvykle zhoršuje při vystupňované inzulinorezistenci, infekčním onemocnění a dekompenzaci dyslipidémie a diabetu.

Prognóza

Závisí na úspěšnosti kompenzace všech složek metabolického syndromu a na úspěšnosti v redukci hmotnosti. I malý pokles hmotnosti obvykle významně snižuje koagulační rizika.


Autor: Prof. MUDr Štěpán Svačina, DrSc., MBA

Design and code by webmaster