Detail hesla - Myelofibrza primrn

Myelofibróza primární



Slovníková definice
Jedná se o klonální myeloproliferativní onemocnění, charakterizované proliferací zejména megakaryocytární a granulocytární řady s progresivním hromaděním depozit fibró­zní vazivové tkáně a přítomností extramedulární hemopoézy. Incidence onemocnění je cca 0,5–1,5/100 000 obyvatel.

Plná definice
Etiopatogeneze

Etiologie choroby není jednoznačně objasněna, jsou popsány vzácné familiární formy či rozvoj myelofibrózy po expozici benzenu či ionizačnímu záření. Vznik dřeňové fibrózy je sekundární fenomén daný proliferací nenádorových fibroblastů jako reakce na myeloproliferativní změny.

Klinický obraz

Onemocnění se může manifestovat různě dlouhou tzv. prefibrotickou fází charakterizovanou hypercelulární kostní dřeně pouze s minimální retikulární fibrózou a následnou fibrotickou fází s výraznou retikulární a kolagenní fibrózou a terminálním obrazem osteosklerózy (Obr. 1), hepatosplenomegalií a leukoerytroblastózou v periferním krevním obraze. Vzácně může onemocnění přecházet do obrazu myeloproliferace podobné chronické myeloidní leukemii s výraznou hepatosplenomegalií, asi u 20 % nemocných může dojít k rozvoji akutní leukemie. Zvláštní klinickou jednotku představuje tzv. akutní myelofibróza s těžkou pancytopenií, progresivní fibrózou dřeně, chyběním splenomegalie a nepříznivou prognózou.

Obr. 1 – Trepanobioptické nálezy v jednotlivých fázích primární myelofibrózy



Téměř 30 % nemocných nemusí mít v době diagnózy klinické příznaky a onemocnění je diagnostikováno náhodně při vyšetření krevního obrazu či při nálezu splenomegalie při klinickém vyšetření. U prefibrotické fáze může být jediným nálezem v krevním obraze trombocytóza. Celkové příznaky bývají nespecifické, nejčastěji se jedná o váhový úbytek, únavu, nevůli, noční pocení, subfebrilie, svědění kůže, dnavé potíže. Splenomegalie je přítomna u 90 % nemocných a může být excesivní, téměř 50 % nemocných má hepatomegalii. Mutace JAK2 genu je přítomna u přibližně 50 % nemocných ve fibrotické fázi.

Diagnostika a diferenciální diagnostika

V prefibrotickém stadiu je v periferním krevním obraze přítomna většinou mírná leukocytóza a trombocytemie, hodnoty Hb bývají v normě, či může být přítomna lehká anémie (Hb ale neklesá pod 100 g/l). Do krve nejsou vyplaveny mladší formy erytroidní a granulocytární řady, bývá přítomna většinou jen mírná splenomegalie odrážející stupeň fibrózy dřeně a nemusejí být výrazné celkové příznaky. Při trepanobioptickém vyšetření kostní dřeně nacházíme u většiny nemocných zmnožení granulocytární řady a atypických megakaryocytů a jen mírnou retikulární fibrózu bez přítomnosti kolagenu.

U pokročilých forem ve fibrotickém stadiu bývá v periferní krvi pancytopenie s leukoerytroblastickou reakcí a přítomností slzičkovitých erytrocytů, je signifikantně zvýšen počet CD34+ prekurzorů v periferní krvi a je přítomen autonomní růst erytroidních pekurzorů. Přítomnost mutace JAK2 genu či vzácně MPL genu může mít diferenciálně diagnostický význam, u nemocných mohou být přítomny různě změny karyotypu. Pro pokročilá stadia myelofibrózy je typická výrazná splenomegalie a hepatomegalie se známkami portálního přetlaku a ascitem. V trepanobiopsii dřeně je nalézána difuzní retikulární a extenzivní kolagenní fibróza ústící do obrazu osteosklerózy.

Diferenciálně diagnosticky je primární myelofibrózu třeba odlišit od jiných myeloproliferativních onemocnění a MDS s fibrózou, do obrazu myelofibrózy může vyústit jak primární polycytemie, tak esenciální trombocytemie. (Tab. 1) Fibróza kostní dřeně může provázet některé lymfoproliferace (zejména leukemii z vlasatých lymfocytů) a metastázy karcinomů do dřeně.

Tab. 1 – Základní diferenciálně diagnostické znaky odlišující primární polycytémii, esenciální trombocytémii a primární myelofibrózu

parametr

Primární

polycytémie

Esenciální

trombocytémie

Primární myelofibrosa

Prefibrotické stadium

Primární myelofibrosa

Fibrotické stadium

Hb

↑↑

N

N či lehce ↓

↓↓

leuko

trombo

↑ až ↑↑

↑↑

↓↓

leukoerytrobl.

v perif. krvi

N

N

N

++

autonomní růst kolonií in vitro

+ (erytr.)

+ (erytr.+mkgc.)

+ (erytr.)

+/-

Mutace JAK2 genu

+ 95%

+ 40-50%

?

+ 50%

EPO v séru

↓ až ↓↓

↓ či N

↓ či N

↓ či N

splenomegalie

+ až ++

N či +

N či +

+++

Trepanobiopsie kostní dřeně

Hypercel.dřeň

proliferace

všech 3 řad,

0 fibroza

Proliferace převážně mgkc.,

0 fibroza

Proliferace granulocytů a mgkc., mírná retikulární fibroza

Normo- či hypocelulární dřeň, difusní retikul. a kolagenní fibroza,

osteosklerosa


WHO klasifikace myeloproliferací z roku 2008 doporučuje pro dg. myelofibrózy splnění všech 3 tzv. velkých kritérií a alespoň 2 malých kritérií.

Velká kritéria
- Proliferace atypických megakaryocytů v kostní dřeni s doprovodnou fibrózou
- Vyloučení ostatních myeloproliferací
- Průkaz mutace JAK2 genu či jiného klonálního markeru, v případě jejich nepřítomnosti vyloučení sekundárních příčin myelofibrózy

Malá kritéria
- Leukoerytroblastóza v periferní krvi
- Zvýšení hodnot LDH
- Anémie
- Splenomegalie

Léčba

Jediným kurativním přístupem je allogenní transplantace krvetvorných buněk, je indikována u mladších nemocných při rozvoji pancytopenie a progresi hepatosplenomaglie, výrazných celkových příznacích a nárůstu počtu myeloblastů a erytroblastů v periferní krvi. Ostatní léčebné přístupy jsou paliativní – cytoredukční léčba v počátečních fázích, substituce erytrocytární masou a destičkovými koncentráty, splenektomie či ozáření sleziny, podávání androgenů a EPO anemickým nemocným, nově podávání inhibitorů angiogenezy (thalidomid).

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů



Přiložené soubory
Design and code by webmaster