Detail hesla - Trombocytemie esenciální

Trombocytemie esenciální



Slovníková definice
Jedná se o chronické myeloproliferativní onemocnění postihující primárně megakaryocytární řadu, jež je charakterizováno trombocytózou (≥ 450 x 109/l) se zvýšeným počtem megakaryocytů v kostní dřeni a se zvýšeným sklonem k trombotickým či krvácivým projevům. Incidence choroby se odhaduje na 0,6–2,5/100 000 obyvatel.

Plná definice
Etiopatogeneze

Etiologie onemocnění není známa, u 40-50 % nemocných je přítomna mutace JAK2 genu, ale přesná role této mutace v patogenezi choroby není zatím objasněna.

Klinický obraz

Více než polovina nemocných nemusí mít klinické příznaky a trombocytóza je náhodným nálezem v krevním obraze. U cca poloviny nemocných bývají přítomny trombotické či krvácivé komplikace. Okluze postihují často periferní řečiště s transientními ischemickými atakami v akrálních partiích (prsty rukou a nohou), parestéziemi, vzácněji může dojít k rozvoji gangrény. Mohou být přítomny přechodné poruchy vizu, vertigo a bolesti hlavy. Méně často se vyskytují trombózy velkých cév, zejména lienální žíly a jaterních žil. Krvácení postihuje zejména sliznice GIT a horních cest dýchacích. Onemocnění může přecházet vzácně do myelofibrózy, ale nikoli do akutní leukemie.

Diagnostika

V krevním obraze je přítomna trombocytóza (≥ 450 x 109/l), je normální či lehce zvýšený počet leukocytů (většinou do 15 x109/l), hodnoty Hb a celková erytrocytární masa nejsou zvýšeny. Na rozdíl o myelofibrózy nejsou přítomny erytroblasty a mladší formy granulocytární řady v periferní krvi. Slezina bývá mírně zvětšena jen u třetiny nemocných (často jen při USG vyšetření), u 20 % nemocných může být přítomna mírná hepatomegalie. Vyšetření mutace JAK2 V617F má význam pro odlišení esenciální trombocytemie od reaktivní trombocytózy. Vzácně mohou být přítomny mutace jiných genů (MPLW515), BCR-ABL1 je negativní. Lze prokázat autonomní růst erytroidních i megakaryocytárních kolonií in vitro.

WHO klasifikace myeloproliferací vyžaduje pro dg. esenciální trombocytemie splnění čtyř kritérií:
- Trvalý počet trombocytů ≥ 450 x 109/l
- Trepanobioptický nález s proliferací převážně megakaryocytární linie se zvýšeným počtem velkých zralých megakaryocytů
- Vyloučení primární polycytemie, primární myelofibrózy, chronické myeloidní leukemie či MDS
- Vyloučení reaktivní trombocytózy

Diferenciální diagnostika

V diferenciální diagnostice je třeba vyloučit reaktivní trombocytemie (chronické záněty, malignity, polytraumata, při krvácení, po operaci), trepanobioptické vyšetření pomůže odlišit časná stadia myelofibrózy a některé formy myelodysplastického syndromu (5q-syndrom) a smíšené myelodysplastické-myeloproliferativní choroby (RARS s trombocytózou), zde je nutné i cytogenetické a cytochemické vyšetření kostní dřeně.

Léčba

Účelem léčby je efektivní prevence trombotických a krvácivých komplikací. Rizikovými faktory pro vznik trombotických komplikací jsou věk, počet trombocytů a délka trvání trombocytózy, přítomnost dalších trombofilních faktorů a mutace JAK 2 genu. U asymptomatických nemocných mladších 65 let bez přítomnosti rizikových faktorů s počty trombocytů do 1 000 x 109/l je základem léčby podávání kyseliny acetylsalicylové, event. v kombinaci s anagrelidem či IFN-älfa k udržení cílového počtu trombocytů < 600 x 109/l, a to zejména u nemocných, kde je opakovaně tendence k rychlému nárůstu počtu trombocytů. U nemocných s počty trombocytů > 1 500 x 109/l již většinou nestačí podávání anagrelidu a je nutné předléčení hydroxyureou či opakované trombocytoferézy. Současně díky zvýšenému riziku krvácivých projevů již většinou nepodáváme antiagregancia do té doby, než počty trombocytů klesnou pod 1 000 x 109/l. U nemocných do 65 let s přítomností rizikových faktorů se snažíme o dosažení cílového počtu trombocytů < 400 x 109/l, strategie léčby je obdobná jako u nemocných s nízkým rizikem. U nemocných starších 65 let je namísto anagrelidu či IFN-alfa užívána hydroxyurea.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů

Design and code by webmaster